10 000 mirčių dėl neteisingo gydymo

Drama apie Covido ligonių intubaciją Vokietijoje

Originalus straipsnis paskelbtas 2023 m. gegužės 5 d. reitschuster.de.

Dr. Gunter Frank. Išversta padedant www.DeepL.com/Translator. Be pataisymų.

---

Kaip žinome, Koronos krizėje konkreti problema buvo ne virusas, kurio mirtingumas prilygsta vidutinio sunkumo gripui, o reakcija į jį. Uždarymas, priverstinis maskavimas, pragyvenimo šaltinių naikinimas, pagrindinių teisių pažeidimas, kritikų šmeižimas – visa tai buvo sąmoningai naudojama siekiant politinėmis priemonėmis prastesnio vaisto patvirtinimo. Vaistą, kurio ribota nauda ir didžiulė žalos tikimybė buvo gerai žinoma. Kol jis nebuvo nusikalstamai patvirtintas, jis buvo vangiai pardavinėjamas biologinių ginklų lobistų, kurie patyrė didžiulį spaudimą pagaliau pasipelnyti iš savo nenaudingų “Corona” patentų, arsenaluose – ir negailestingai pasinaudojo savo galimybėmis. Mano nuomone, tai valstybinis nusikaltimas, už kurį vien Vokietijoje milijonai žmonių turėjo ir tebeturi sumokėti fizine, psichologine ir finansine žala, o kelios dešimtys tūkstančių – gyvybe.

Tačiau iš esmės už visuomenės suvokimo ir ypač už medicininių diskusijų ribų yra kita tema, kurios gyvybę naikinantis aspektas yra šokiruojantis: tai drama dėl strateginės ankstyvosios ventiliacijos. Daugelis Vokietijos pulmonologų jau seniai atkreipė į tai dėmesį ir labai anksti ėmėsi aktyvios veiklos per “Corona” krizę. Jie išvengė šios klaidos savo intensyviosios terapijos skyriuose, todėl juose šešis kartus mažiau pacientų mirė nuo sunkios pneumonijos eigos. Ten žmonės, kurių deguonies įsotinimas buvo 70 procentų, bet jie vis dar reaguodavo lovoje ir, pavyzdžiui, žaisdavo su išmaniaisiais telefonais, nebuvo intubuojami.

Daugumai jų problema baigdavosi po trijų dienų. Tačiau kitur judrūs, visiškai jautrūs pacientai buvo automatiškai anestezuojami, kai įsotinimas deguonimi buvo mažesnis nei 90 proc. Ypač tikėtina, kad jaunos Covido aukos Vuchane, Bergame ir Niujorke didžiąja dalimi atsirado dėl šios gydymo klaidos. 2020 m. balandį atkreipiau tėvų klinikos medicinos direktoriaus dėmesį į šią klaidą, tačiau jo atsakymas buvo griežtai atmestinas. Todėl, jei mano tėvai per “Corona” krizę būtų susirgę plaučių uždegimu, būčiau nedelsdamas juos nuvežęs į vieno iš šių pulmonologų ligoninę, esančią už šimtų kilometrų, kur jų šansai išgyventi būtų buvę daug didesni.

Negalima pervertinti šių plaučių gydytojų atsidavimo gyvybę gelbstinčio poveikio atspindintiems kolegoms ir sprendimų priėmėjams intensyviosios terapijos skyriuose šalyje ir užsienyje. Deja, tačiau jų praktiniai argumentai, paskelbti aukščiausiu moksliniu lygiu, vis dar reguliariai atsimuša į sprendimus priimančius Vokietijos intensyviosios terapijos lobistus. Šie funkcionieriai, visų pirma Vokietijos tarpdisciplininės intensyviosios terapijos ir skubiosios medicinos asociacijos (DIVI) vadovai, pirmauja, kai reikia nuspręsti, kas kaltas dėl “Corona” katastrofos, nuo kurios nukentėjo milijonai žmonių ir kuri niekaip nesusijusi su virusu, bet labai susijusi su nekompetencija ir korupcija.

Tie patys plaučių gydytojai kartu su kitais ekspertais dabar paskelbė rašinį, kuriame po trejų metų “Corona” labai dalykiškai (ir mandagiai santūriai) dar kartą pristato visą problemą. Tai puikus sąžiningos ir kokybiškos medicinos, kokia egzistuoja Vokietijos ligoninėse, pavyzdys. Medicinos, kuri kasdien palengvina kančias ir gelbsti gyvybes.

Todėl čia dokumentuojame originalų tekstą, kuris pirmą kartą buvo paskelbtas 2023 m. balandžio 25 d. tinklalapyje “Socrates – kritinių racionalistų forumas” („Sokrates – Ein Forum kritischer Rationalisten“):

Kodėl intensyviosios terapijos medicina pandemijos metu dažnai sukurdavo daugiau problemų, nei jų išspręsdavo?

Arba: Laboratorinės vertės medicina ir jos pasekmės.

Netikėkite ekspertu, kuris jums sako: “Gerbiamasis, aš taip darau jau dvidešimt metų!”. – Dvidešimt metų galima ir vieną dalyką daryti neteisingai. (Kurt Tucholsky “Schnipsel”, in: Die Weltbühne, 1932 m. kovo 8 d., p. 378)

Klaidos kainuoja gyvybes

Kurtas Tucholskis pataikė tiesiai į dešimtuką. Daugiau nei 20 metų pacientai intubuojami ir ventiliuojami tik dėl izoliuoto deguonies trūkumo kraujyje (hipoksemijos), dažnai kontroliuojamo paprastu deguonies prisotinimo (sO2) kraujyje matavimu. Šią procedūrą reikia laikyti rimta gydymo klaida, nes ji neturi jokio mokslinio ar patofiziologinio pagrindo.

Kadangi galima daryti prielaidą, kad niekas nesielgia priešingai geresnėms žinioms, priežasčių reikia ieškoti kitur. Tai – įprotis, kasdienė patirtis dirbant su intubuojamais ir invaziniu būdu ventiliuojamais pacientais, tariamas saugumo jausmas, prevenciniai veiksmai, taip pat mąstymas ratu. Įprastą praktiką palaiko ir kompensavimo sistema. Jau daugiau nei 20 metų fiziologiniais ir klinikiniais tyrimais gausu įrodymų, kad invazinė ventiliacija (intubacija), kai ji nėra būtina, daro daugiau žalos nei naudos. Retai kada nusistovėjusi klinikinė praktika stovi ant tokio silpno pagrindo. Tai tapo ypač akivaizdu pandemijos metu: Klinikose, kuriose ši klaida nebuvo daroma, mirštamumas nuo sunkios pneumonijos eigos (COVID-19) buvo maždaug šešis kartus mažesnis.

Corona pandemijos metu labai anksti paaiškėjo, kad taikant ankstyvos intubacijos strategiją, esant net ir nedidelei hipoksemijai, apie 60-90 proc. pacientų mirė taikant šią procedūrą jau po kelių dienų, nedidelė dalis – net po kelių valandų. Todėl jau 2020 m. balandį daugelyje šalių buvo kritiškai vertinami klausimai dėl tokios procedūros ir vis dažniau naudojamos neinvazinės procedūros. Tačiau Vokietijoje intubacija buvo taikoma ypač ilgai.

Ekstrapoliuojant pridedamo leidinio duomenis, apskaičiuota, kad vien Vokietijoje dėl išvengiamos intubacijos, net ir jaunesniems žmonėms, esant panašiam sunkumo lygiui, priimant į intensyviosios terapijos skyrių arba COVID-19 eigoje dėl išvengiamos intubacijos mirė daugiau kaip 10 000 žmonių. Todėl visame pasaulyje tikėtina, kad tai galėjo paveikti gerokai daugiau nei 100 000 pacientų. Net neatsižvelgiant į dideles ilgalaikes nereikalingos invazinės ventiliacijos pasekmes.

Kaip veikia intubacija?

Iš pradžių kyla klausimas, kada organizmui kyla pavojus dėl deguonies trūkumo ir kada jį reikia neutralizuoti intensyviosios terapijos medicinos priemonėmis. Tai visada domino fiziologus. Vienas iš kvėpavimo fiziologijos tėvų Skotas Haldanas (Scott Haldane) savarankiškai atliko hipoksijos eksperimentus, sumažindamas deguonies koncentraciją iki 1 proc. Kelias dienas jis gyveno esant 10 proc. deguonies koncentracijai, o tai reiškia, kad įsotinimas deguonimi buvo apie 80 proc. 1919 m. jis net bandė imituoti Everesto kalno aukštį neigiamo slėgio kameroje. Jis net kelias minutes išsilaikė 8 848 m aukštyje, niekada neprisitaikęs prie aukščio, kaip šiandien daro ekstremalūs alpinistai.

Yra daugybė kitų pavyzdžių, kad tiek sveikiems, tiek sergantiems žmonėms, kurių kraujyje trūksta deguonies, ilgą laiką nekyla jokių problemų ir kad tai nedaro jokios žalos audiniams. Taip yra dėl to, kad žmogaus organizmas evoliucijos eigoje išvystė daugybę saugos mechanizmų. Pagrindinis biologinis dėsnis yra tas, kad deguonies molekulių skaičius lemia ląstelės aprūpinimą energija. Deguonies molekulių, kuriomis galima aprūpinti audinius, skaičių atspindi deguonies kiekis, kuris nustatomas pagal hemoglobino (Hb) koncentraciją ir jo pripildymą deguonimi – deguonies prisotinimą (sO2).

Šis pagrindinis biologinis dėsnis buvo nustatytas atliekant reikšmingus eksperimentus su gyvūnais, o kartais ir su žmonėmis XX a. šeštajame- aštuntajame dešimtmetyje. Deguonies pernešimo kelią iš nosies į ląstelę lemia trys vienodai svarbūs veiksniai:

1. hemoglobino kiekis

2. hemoglobino prisotinimas deguonimi (sO2)

3. širdies pumpavimo pajėgumas.

Šiais eksperimentais buvo aiškiai įrodyta, kad visi trys kintamieji yra lygiaverčiai. Tai iš esmės yra pridedamo straipsnio tema.

Mums skubiai reikia naujų intubacijos ir ventiliacijos gairių

Tačiau ši esminė įžvalga iki šiol neatsispindi intensyviosios terapijos skyriuose. Dauguma gairių vis dar vadovaujasi tuo, kad deguonies įsotinimo sumažėjimas vertinamas visai kitaip nei širdies tūrio ar hemoglobino koncentracijos sumažėjimas. Pavyzdžiui, rekomendacijose dėl kraujo perpylimo esant kraujo trūkumui (anemijai) daroma prielaida, kad perpus sumažėjęs hemoglobino kiekis dar nekelia pavojaus daugumai intensyviosios terapijos skyriuje esančių pacientų. Kita vertus, perpus sumažėjęs deguonies įsotinimas keltų didžiulį pavojų gyvybei. Štai kodėl rekomenduojama (kaip ir PSO gairėse) intubuoti net ir esant nedideliam sumažėjimui, jei jis nepagerėja skiriant deguonį į nosį paprastu būdu.

Tokia praktika kelia nuostabą, nes nėra jokių įtikinamų mokslinių įrodymų šiai procedūrai pagrįsti. Vis dėlto yra atlikta daug eksperimentinių ventiliacijos intubuojant tyrimų. Juose daroma prielaida, kad deguonies trūkumas kraujyje yra alternatyvi intubacijos ir ventiliacijos indikacija. Taigi yra daug tyrimų, kuriuose nagrinėtas ventiliacijos metodas A, palyginti su B, arba vaistas A, palyginti su B. Tačiau nėra nė vieno tyrimo, kuriame būtų tirta intubacija ir ventiliacija, palyginti su praleista ventiliacija arba vien tik deguonies skyrimu. Tai būtų galima nesunkiai ištirti atliekant eksperimentą su gyvūnais.

Apskritai daugiau dėmesio reikėtų skirti individualiems pacientų patofiziologiniams santykiams intensyviosios terapijos skyriuose. Tuomet dažnai nebūtina terapiškai spręsti kiekvienos nuo normos nukrypstančios išmatuotos vertės. Daugeliu atvejų tai reiškia tik didesnį stresą organizmui.

Intubacija turi rimtų šalutinių poveikių ir iš to kylančios žalos

Todėl intubacija ir ventiliacija, esant pavienei hipoksemijai, tapo įprastu dalyku, nors ši praktika jau seniai turėjo būti laikoma paneigta, remiantis patofiziologiniais ir mirtingumo palyginimais su neintubavimu. Pražūtingas aspektas – daugybė šalutinių poveikių, kuriuos sukelia intubacija ir ventiliacija. Ypač tada, kai deguonies įsotinimas, kaip įprasta, pakeliamas iki apatinės normos ribos. Norint pasiekti normaliomis ir “sveikomis” laikomomis siektinas vertes, tiekiama padidinta deguonies koncentracija, kuri savo ruožtu nuodija daugelį organų (toksinė hiperoksija). Didesnis ventiliacijos slėgis, reikalingas deguonies įsotinimui normalizuoti, dar labiau pažeidžia plaučius ir skatina kvėpavimo nepakankamumą (ARDS). Jei tai nepavyksta, kitas etapas – ekstrakorporalinė oksigenacija (ECMO), kuri dar labiau padidina mirtingumą dėl daugelio komplikacijų.

Be to, kai pacientas yra sąmoningas ir budrus, vamzdelis trachėjoje netoleruojamas, todėl būtina nuolatinė anestezija. Dėl to beveik visada smarkiai sumažėja kraujospūdis, todėl tenka imtis atsakomųjų priemonių, naudojant kraujospūdį didinančias medžiagas (katecholaminus). Visa tai kartu lemia sunkius padarinius, dėl kurių, be plaučių pažeidimo, ypač verta paminėti raumenų ir nervų ligas (kritinės ligos neuropatiją, miopatiją, delyrą, pointensyvios slaugos sindromą). Daugelis sindromų, atsirandančių po buvimo intensyviosios terapijos skyriuje, yra ne dėl virusinės ligos, o yra šio gydymo pasekmė. Ši problema jau dešimtmečius žinoma iš panašios sunkios kitų plaučių ligų eigos.

Kaip viskas gali būti geriau

Laimei, visame pasaulyje, o ypač Vokietijoje, yra ligoninių, kurios laikosi patofiziologinių rekomendacijų ir ventiliuoja tik tada, kai atsiranda papildomų komplikacijų, pavyzdžiui, sunkus širdies nepakankamumas arba įtempti kvėpavimo raumenys, kai kraujyje padidėja anglies dioksido kiekis (hiperkapnija). Tokiais atvejais plaučių ventiliacija susilpnėja, todėl ją reikia palaikyti arba pakeisti išorine jėga naudojant ventiliatorių. Tačiau daugeliu atvejų tai galima padaryti ir naudojant kaukę – neintubuojant ir nevadinant paciento nuolatine anestezija. Taikant neinvazinę ventiliaciją (NIV), pacientams palaikomas jų pačių kvėpavimas, jie išlieka budrūs, gali bendrauti, savarankiškai priimti maistą, aktyviai judėti (ribotai), taip pat išlaikomas kosulys, kad išsivalytų bronchų sistema.

Pridėtame moksliniame straipsnyje pateikiami pagrindai.

Profesinės draugijos pagaliau turi imtis veiksmų

Nereikalinga intubacija su ventiliacija, esant izoliuotai hipoksemijai, tebėra norma, net ir nesant koronaviruso. Papildoma tragedija yra ta, kad intensyviosios terapijos skyrių medicinos personalas (gydytojai ir slaugytojos) mano, jog viską padarė teisingai, nes buvo laikomasi rekomendacijų. Gerai žinoma, kad nuolat trūksta personalo, todėl jie dažnai pasiaukojamai slaugo intubuotus pacientus. Suprantama, kad kritiškos pastabos apie sunkias gydymo, kuris laikomas neteisingu, pasekmes laikomos priekabiavimu. Tai dar viena priežastis, dėl kurios profesinės draugijos privalo nuosekliai įsitraukti į kritines diskusijas apie šią gydymo formą: Dėl brangiai kainuojančios terapijos, dėl kurios atidedamas išrašymas, medicinos personalas ne tik susiduria su nereikalingais prieštaravimais ir konfliktais kasdieniame darbe, bet ir susidaro nereikalingo personalo ir lovų spūstis. Prie to prisideda ir kritiškos diskusijos visuomenėje, kurių nebereikėtų nuvertinti.

Viena vertus, orientacija į mokslo žinias tiesiogiai išgelbėtų gyvybes, kita vertus, netiesiogiai gerokai palengvintų intensyviosios terapijos skyrių, pagrindinio mūsų sveikatos priežiūros segmento, darbą, taip pat tolesnes jų išlaidas, pavyzdžiui, reabilitacijos, slaugos poreikio išvengimo, nedarbingumo ir kitas.

Deja, daugelis profesinių draugijų vis dar ignoruoja šiuos gerai žinomus mokslinius faktus. Atėjo metas tai pakeisti ir pagaliau padaryti geriau, antraip taip tęsis dar 20 metų.

Autoriai

Dr. med. Thomas Voshaar (Moerso plaučių ir krūtinės ląstos centro vyriausiasis gydytojas; Pneumologijos klinikų asociacijos e.V. pirmininkas)

Prof. Dr. med. Dieter Köhler (buvęs Kloster Grafschaft ligoninės direktorius, Šmalenbergas)

Prof. Dr. med. Dominic Dellweg (Oldenburgo Pijaus ligoninės Vidaus ligų, pneumologijos ir gastroenterologijos klinikos direktorius)

Dr. med. Patrick Stais, LL.M., MHBA (pneumologas, Moerso plaučių ir krūtinės ląstos centras)

Dr. Peter Haidl (buvęs direktorius, Kloster Grafschaft ligoninė, Schmallenberg)

Dr. med. Thomas Hausenas (į pensiją išėjęs šeimos gydytojas)

Priv. doz. Dr. Andreas Edmüller (filosofija, LMU Miunchenas)

Prof. em. dr. med. h.c. dr. Peter Nawroth (Peter Nawroth), emeritas, Heidelbergo universiteto Vidaus ligų I ir klinikinės chemijos direktorius

Prof. Dr. med. Matthias Schrappe (internistas, Kelno universitetas)

Prof. Dr. rer. nat. Gerd Antes (matematikas ir medicinos statistikas, Freiburgo universitetas)

Dr. phil. Andreas F. Rothenberger (verslininkas ir filosofas, Fiurstenfeldbrukas)

---

Šis tekstas pasirodė 2023 m. gegužės 5 d. pavadinimu “10.000 Tote durch falsche Behandlung” svetainėje reitschuster.de.

Išversta padedant www.DeepL.com/Translator. Be pataisymų.